Formulir Pendaftaran dan Surat Pernyataan Peserta KKN Universitas PGRI Yogyakarta

Assalamu'alaikum wr.wb.
Berikut ini saya share Formulir pendaftaran dan Surat pernyataan peserta KKN UPY.

                                                   FORMULIR PENDAFTARAN
                                 PESERTA KKN ANGKATAN KE-28 TAHUN 2014
                                            UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

1)  Nama                                 :
2)  Nomor Mahasiswa             :
3)  Program Studi                    :
4)  Jenis Kelamin                     :
5)  No. HP/Telepon                 :
6)  Model KKN yang dipilih    :  Reguler / Alternatif *
7)  Alamat Tempat Tinggal       :

     Alamat kantor                     :

8)  Keterangan dari Kaprodi.   :  bahwa mahasiswa tersebut telah menempuh ......... ..........SKS
                                                  sebagai syarat yang ditentukan oleh Program Studi untuk dapat
                                                   menjadi peserta KKN tahun 2014

                                                                                                       Yogyakarta,...............2014
Menyetujui                                                                                      Mahasiswa
Ka. Program Studi




...............................                                                                        ........................................

Catatan*
1.Coret yang tidak dipilih
2. Untuk yang memilih KKN Alternatif
    wajib mengisi alamat kantor


----------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                            SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Mahasiswa Universitas PGRI Yogyakarta peserta KKN Angkatan
ke-28 tahun 2014:
Nama                                 :
Nomor Mahasiswa             :
Program Studi                    :
Fakultas                             :
Menyatakan bersedia mematuhi segala peraturan dan tata-tertib yang ditentukan oleh panitia
Penyelenggaraan Kuliah Kerja Nyata Angkatan ke-28 tahun 2014.
Apabila dalam pelaksanaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan dan tata-tertib yang telah
ditentukan, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

                                                                                               Yogyakarta,.....................2014
                                                                                                Yang menyatakan,
       

                                                                                                 tempel
                                                                                                 materai 6000

                                                                                                ................................................

Demikian yang dapat saya sampaikan semoga bermanfaat, wassalamu'alaikum wr.wb.